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关于印发《2021年度医疗保障行政检查计划》的通知 - 部门文件
索引号: 1/2021-00040 分类: 卫生、体育\其他    通知
发布机构: 南通市医疗保障局 文号: 通医保办发〔2021〕3号
成文日期: 2021-01-19 发布日期: 2021-01-22 有效性: 有效
名称: 关于印发《2021年度医疗保障行政检查计划》的通知
关于印发《2021年度医疗保障行政检查计划》的通知
来源: 南通市医疗保障局 发布时间:2021-01-22 15:06 累计次数: 字体:[ ]

局各处室、中心:

根据《中华人民共和国社会保障法》《社会保险稽核办法》(劳动部令第 16 号)、《医疗保障行政执法事项指导目录》(医保发〔2020〕35号)、《医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施办法(试行)》(医保发〔2020〕32号)及省局相关要求等规定,结合实际,编制2021年度医疗保障行政检查计划如下:

一、指导思想

认真贯彻党中央、国务院和省局关于强化医保基金安全的重要决策部署,落实《医疗保障行政执法事项指导目录》和《医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施办法(试行)》的精神,坚持依法监管,创新监管方式,规范执法行为,推动定点医药机构落实医保基金安全管理主体责任,用人单位落实参保缴费法定义务,参保人员依法享受医疗保障待遇,有效防范欺诈骗保行为的发生,守好全市人民群众的“救命钱”。

二、目标任务

以防范欺诈骗行为发生,保障基金安全为目标,按照分层级、分类别、全对接的要求,将涉及医保基金安全所有行政执法事项纳入年度行政检查计划。全面落实“双随机一公开”的要求,探索全方位监管,增强行政检查质量和有效性,维护参保人员医保权益,增强参保人员获得感、幸福感、安全感。

三、检查重点及分工

序号

检查项目

重点内容

相关要求

责任处室

1

打击欺诈骗保

1.以“假病人”“假病情”“假票据”为重点,兼顾冒名就诊、挂床住院、违规收费、不合理医疗等违规违法行为。

2.组织开展超药品限定使用范围和无指征使用药品专项行动。

3.开展专项治理“回头看”,集中打击在医保定点医疗机构中仍存在的诱导住院、虚假住院等违法行为。

1.二级以上医疗机构覆盖率不低于20%。

2.市本级案件发布不少于10件。

基金监督处

医保中心

2

对用人单位不办理医疗保险和生育保险登记检查

1.结合服务大项目,对市区新登记的大企业进行服务、督查,确保应保尽保。

2.对其他企业开展摸排,重点检查不参保、不按规定参保等问题。

1.市区新登记企业随机抽查不少于20家。

2.市区原登记企业随机抽查不少于10家。

3.可采取现场检查与数据比对相结合的方式。

待遇保障处

医保中心

3

医疗救助监督检查

1.省、市医疗救助政策规定的救助范围、救助方式及标准的落实情况。

2.医疗救助对象(含建档立卡低收入人口)精准动态纳入情况。

1.全年不少于4次。

2.县市区全覆盖。

待遇保障处

医保中心

4

药品目录

落实情况检查

1.国家谈判药的采购和使用管理情况,特别是医疗机构诊疗范围及临床所需的国家谈判药品是否应采尽采。

2.外购药品和外出检查情况,是否将参保患者在住院期间所发生的外购药品、外出检查等费用一并记入住院费用。

3.参保人员住院期间政策范围之外自费医疗费用是否控制在住院总费用的8%以内。

1.全年不少于2次。

2.二级以上医疗机构覆盖率不低于50%。

医药服务处

5

医疗服务价格执行情况检查

1.医疗服务项目价格数据库维护情况。

2.医疗服务价格执行情况及是否存在自立项目、自立耗材、套用编码、分解收费、超标准收费等情形。

1.全年不少于2次。

2.二级以上医疗机构覆盖率不低于50%。

价格招采处

6

药品耗材集采、阳光采购情况检查

1.医疗机构药品耗材集采完成情况。

2.日常采购申报、计划、审批、验收、入库、退货、出库、盘点、统计各环节数据。

1.全年不少于2次。

2.二级以上医疗机构覆盖率不低于50%。

价格招采处

7

医保基金稽核

1.采取日常稽核与专项稽核、举报投诉核查相结合的方式规范有序开展稽核工作。

2.综合应用大数据—智能监控系统、远程视频监控系统、进销存预警系统、移动稽核平台等对所有险种、所有定点单位、参保人员开展智能审核和智慧稽核。

3.加强大数据的应用与分析,强化事前提醒、事中干预,充分调动定点单位加强自我管理的积极性,不断规范医疗保障服务。

1.定点医药机构现场检查全覆盖。

2.定点医药机构智能监控检查全覆盖。

医保中心

(非行政检查事项,参照执行)

四、保障措施

(一)做好计划方案的实施保障。各责任处室要对照检查项目和重点,制定具体检查方案,分管领导应加强对检查方案的审核把关,推进检查实施。专项检查前,需召集检查人员统一思想、部署方案、进行培训,提升检查人员的履职能力。

(二)建立权责统一的责任制度。严格执行“谁检查、谁负责”“谁处罚、谁负责”责任制度。检查中严格落实“亮证检查”“过程全程记录”等要求,充分运用提醒、约谈、督办等柔性检查手段,引导、促动违规问题的整改,发现违法行为严格按照法定程序处置。

(三)严格检查成效的考核管理。组织实施前,检查方案报规划财务和法规处备案;检查中对疑难问题、共性问题、特殊问题要专题研究,寻求破解对策;检查后要形成总结报规划财务和法规处,11月底前完成报送。年底召开检查专项汇报会。

                                                 南通市医疗保障局

                                                   2021年1月19日

通医保办发[2021]3号.docx