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打击欺诈骗取医保基金行为政策问答 - 答问知识库
打击欺诈骗取医保基金行为政策问答
来源: 南通市医疗保障局 发布时间:2021-04-23 12:26 累计次数: 字体:[ ]

参保人员须保管好社保卡,只限本人使用。就医购药时,应由本人携带医保病历、社保卡至医保定点医药机构按规定直接划卡结算。除住院之外,参保人员不能将社保卡留存、存放在任何医疗机构、零售药店。

问:为什么要打击欺诈骗取医保基金的行为?

答:医保基金是老百姓的“救命钱”,具有“专款专用”的性质,将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为,最终损害的将是每一个参保人的切身利益。

守护医保基金安全,促进基金有效使用,人人有责。近年来,欺诈骗取医保基金的行为多发频发,严重损害基金安全,损害广大参保人员切身利益,必须坚决予以打击。

问:涉及定点医疗机构的哪些欺诈骗保行为可以举报呢?

答:1.虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医保基金的;

2.为参保人员提供虚假发票;

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

4.为不属于医保范围的人员办理医保待遇的;

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

6.挂名住院的;

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出的。

案例回放:

XX市X医院以“免费”为幌子接送健康老人住院,病人是演的,病床是空的,病历是假的,以此骗取医保基金。以为“天上掉馅饼”,最终锒铛入狱。

XX县XX卫生院联合不法分子聚敛医保卡,虚构诊断,虚开药品,虚假备案,被取消医保定点资格,并移送司法机关。

问:涉及定点零售药店的哪些欺诈骗保行为可以举报呢?

答:1.盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出的;

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的。

案例回放

XX连锁药店,为消费者购买米、面、油及保健品提供医保刷卡结算服务,被没收非法所得,并处5倍罚款。

问:涉及参保人员的哪些欺诈骗保行为可以举报呢?

答:1.伪造假医疗服务票据,骗取医保基金的;

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

3.非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的。

案例回放

参保人XX从药贩子手中购买住院假发票并返回参保地报销,以诈骗罪依法处置。

问:涉及医疗保障经办机构工作人员的哪些欺诈骗保行为可以举报呢?

答:1.为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续的;

2.违反规定支付医疗保障费用的。

问:有哪些举报形式呢?

答:两种举报形式任选其一。

1.实名举报,是指提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

2.匿名举报,是指不提供真实身份的举报行为,如举报人希望获得举报奖励,可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式,医疗保障部门确认身份后,可兑现举报奖。

问:举报线索提供多久后能有反馈和办理?

答:对于要求反馈并有可靠联系方式的举报线索,接到举报后15个工作日内反馈,对符合受理范围的举报案件,医疗保障部门在此期限内需提出是否受理的意见;对不属于受理范围的实名举报案件,告知举报人不予受理的意见,并说明原因。

对属于受理范围的举报案件,医疗保障部门自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的,视情况可以延长至3个月内办结。特别重大案件,原则上不超过6个月。

问:如何才能得到举报奖励呢?

答:只需要满足三个条件:

1.举报情况经查证属实,造成医保基金损失或因举报避免医保基金损失;

2.举报人提供的主要事实、证据事先未被医保行政部门掌握;

3.举报人选择愿意得到举报奖励。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的,可适当提高奖励标准;举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员,并提供可靠线索的,也将适当提高奖励标准。

问:举报奖励资金有多少呢?

答:最高不超过10万元。具体数额由统筹地区医疗保障部门按照查实欺诈骗保金额的一定比例,对举报人予以奖励。举报奖励资金,原则上采用非现金方式支付。

问:举报方式有哪些呢?

答:1.电话:拨打南通市医保局打击欺诈骗取医保基金举报投诉电话或各地举报投诉电话。

地区

电话

南通市区

59001568,59001300

通州

69922585,86541625,86528894

海门

82398005

启东

69919900,83317005

如东

81902006,84517219

海安

88921593,88911950

如皋

87635615,87286197

2.写信:将举报信及相关书面资料邮寄至南通市医疗保障局或各地医保局。

3.微信:进入“南通医疗保障”微信公众号,在菜单栏“打击骗保”栏目进行举报。

问:定点单位的违法违规行为有哪些?

答:1.以药易药、串换项目。

2.以药换保健品或医疗器械用品等。

3.以药易物(生活用品、家用电器等物品)骗取、套取医保基金。

4.采用换购物卡、有价证券及提取现金等各种形式骗取、套取医保基金。

5.人证不符诊治、开具与参保患者本人疾病无关的药品等。

6.违规收集、留存参保人员社保卡,或将参保人员的社保卡拿到其他定点单位刷卡。

7.为非定点或其他定点单位提供医疗保险划卡结算。

8.将应由参保人员个人先付、自付费用变通为不付、少付,套取医疗保险统筹基金。

9.虚假门诊、住院或虚记医疗费用、空划记帐、留存费用等骗取、套取医保基金。

10.伪造、编造病历、处方、票据、病情证明、疾病评估表等资料套取、骗取医疗保险基金。

11.私自安装、连接医疗保险信息系统或擅自变更医疗保险网络线路;非法侵入或攻击医疗保险网络。

12.其他违反医疗保险、卫生、药品、价格、财务等管理规定和其他不规范使用医疗保险基金的行为。

问:定点单位违法违规行为如何处理?

答:定点单位违反医疗保险服务协议,发生上述违法违规行为之一,造成医疗保险基金损失的,追回基金损失和违约金,按情节轻重责令改正或限期整改、暂停医疗保险服务、解除医疗保险服务协议;情节严重的,取消医保协议服务资质。

以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险基金支出的,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的,依法追究刑事责任。

问:参保人员的违法违规行为有哪些?

答:1.将本人社保卡给他人、定点单位、其他单位使用,造成医疗保险基金损失的。

2.大量配取与本人疾病无关的药品或过度超剂量配购药等异常就医购药行为,造成医疗保险基金损失的。

3.采用转手倒卖药品等手段套取医疗保险基金,非法牟利或不当得利的。

4.采用冒名就医购药等虚假手段,骗取医疗保险基金的。

5.采用伪造、变造、涂改病历、处方、病情证明、生育证明、医疗费用票据等欺诈手段,骗取医疗保险基金的。

6.经送达或公告送达医疗保险就诊情况审核通知后,当事人仍拒绝接受询问、提供就诊资料或拒绝协助调査的。

7.其他各种骗取医疗保险待遇及损坏、侵害公众利益套取医疗保险基金,造成医疗保险基金损失的行为。

问:参保人员违法违规行为如何处理?

答:参保人员在就医、购药过程中发生上述违法违规行为之一的,责令退回已由医疗保险基金支付的相关医疗保险费用,视情节予以警告或采取改变医疗保险费用记账结算方式1至6个月的处理。

以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险待遇的,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的,依法追究刑事责任。