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打击欺诈骗取医保基金行为政策问答 - 答问知识库
打击欺诈骗取医保基金行为政策问答
来源: 南通市医疗保障局 发布时间:2022-05-25 17:29 累计次数: 字体:[ ]

参保人员须保管好社保卡,只限本人使用。就医购药时,应由本人携带医保病历、社保卡至医保定点医药机构按规定直接划卡结算。除住院之外,参保人员不可将社保卡留存、存放在任何医疗机构、零售药店。

1.问:为什么要打击欺诈骗取医保基金的行为?

答:医保基金是老百姓的“救命钱”,具有“专款专用”的性质,将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗取行为,最终损害的将是每一个参保人的切身利益。

守护医保基金安全,促进基金有效使用,人人有责。近年来,欺诈骗取医保基金的行为多发、频发,严重损害基金安全,损害广大参保人员切身利益,必须坚决予以打击。

2.问:涉及定点医疗机构的哪些欺诈骗保行为可以举报呢?

答:(1)虚构医药服务,伪造医疗文书和票据,骗取医保基金的;

(2)为参保人员提供虚假发票;

(3)将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的;

(4)为不属于医保范围的人员办理医保待遇的;

(5)为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

(6)挂名住院的;

(7)串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出的。

(8)定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

3.问:涉及定点零售药店的哪些欺诈骗保行为可以举报呢?

答:(1)盗刷医疗保障身份凭证,为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的;

(2)为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出的;

(3)为非定点医药机构提供刷卡记账服务的;

(4)为参保人员虚开发票、提供虚假发票的。

(5)定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为。

4.问:涉及参保人员的哪些欺诈骗保行为可以举报呢?

答:(1)伪造假医疗服务票据,骗取医保基金的;

(2)将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的;

(3)非法使用医疗保障身份凭证,套取药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的。

(4)涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

5.问:涉及医疗保障经办机构工作人员的哪些欺诈骗保行为可以举报呢?

答:(1)为不属于医疗保障范围的人员办理医保待遇手续的;

(2)违反规定支付医疗保障费用的。

(3)涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

6.有哪些举报形式呢?

答:两种举报形式任选其一。

(1)实名举报,是指提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

(2)匿名举报,是指不提供真实身份的举报行为,如举报人希望获得举报奖励,可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式,医疗保障部门确认身份后,可兑现举报奖。

7.问:举报线索提供多久后能有反馈和办理?

答:对于要求反馈并有可靠联系方式的举报线索,接到举报后15个工作日内反馈,对符合受理范围的举报案件,医疗保障部门在此期限内需提出是否受理的意见;对不属于受理范围的实名举报案件,告知举报人不予受理的意见,并说明原因。

对属于受理范围的举报案件,医疗保障部门自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的,视情况可以延长至3个月内办结。特别重大案件,原则上不超过6个月。

8.问:如何才能得到举报奖励呢?

答:只需要满足三个条件:

(1)举报情况经查证属实,造成医保基金损失或因举报避免医保基金损失;

(2)举报人提供的主要事实、证据事先未被医保行政部门掌握;

(3)举报人选择愿意得到举报奖励。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的,可适当提高奖励标准;举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员,并提供可靠线索的,也将适当提高奖励标准。

9.问:举报奖励资金有多少呢?

答:最高不超过10万元。具体数额由统筹地区医疗保障部门按照查实欺诈骗保金额的一定比例,对举报人予以奖励。举报奖励资金,原则上采用非现金方式支付。

10.问:举报方式有哪些呢?

答:(1)电话:拨打南通市医保局打击欺诈骗取医保基金举报投诉电话或各地举报投诉电话。

地区

电话

南通市区

59001568,59001300

通州

69922585,86541625,86528894

海门

82398005

启东

69919900,83317005

如东

81902006,84517219

海安

88921593,88911950

如皋

87635615,87286197

(2)写信:将举报信及相关书面资料邮寄至南通市医疗保障局或各地医保局。

(3)微信:进入“南通医疗保障”微信公众号,在菜单栏“打击骗保”栏目进行举报。