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市医保局将对全市1.8万余名医保医师实行积分累计考核管理

来源: 南通市医疗保障局 发布时间:2021-01-28 字体:[ ]

医保医师是守护医保基金的第一道关口。为进一步规范医保医师医疗服务行为,从源头维护医保基金安全,保障参保人员合法权益,南通市医保局研究出台《南通市医疗保险服务医师管理办法》,从2月1日起,对全市1.8万余名医保医师实行积分累计考核管理,扣满12分将被取消资质。

一是明确岗位服务要求。办法明确,医保医师除日常医疗行为规范和基本要求外,应认真核对参保人员与医保卡是否人证相符、对意外伤害就诊的人员的受伤原因要详细询问记录、要向参保人员正确宣传医保政策等。

二是统一信息化管理。申请进入医保医师序列的医生,需通过统一的医保政策培训和考试,成绩合格后予以备案。医保部门将备案的医保医师姓名、编码等信息纳入国家信息标准编码库管理,医保医师为参保人员诊治等信息将纳入医保信息系统,进一步规范医保医师的医疗行为,促进合理检查、合理用药、合理治疗,积极构建和谐的医、保、患三方关系。

三是实行积分累计考核。办法规定,医保医师年度内的医疗服务实行积分累计考核管理,每个记分周期共12分,如有违规行为,即扣除相应的分值。在提供医保支付范围的医疗服务行为中,医保医师共有26种违规行为扣分情形,依据违规行为的严重程度,扣分分值设为12分、6分、2分三档,其中,伪造医学文书、虚构医疗事实,通过虚假门诊、住院套取、骗取医保基金等行为,一次性扣12分,将被取消医保医师服务资质,并且两年内不得办理备案。

四是建立服务诚信档案。办法明确,建立医保医师的医保诚信服务档案,经办机构和定点医疗机构需将医保医师履行服务协议、遵规守信情况,记入医保医师诚信服务档案,并定期公示医保医师医疗保险诚信服务情况。医保医师采用欺诈、欺骗等手段骗取社会保险基金或待遇(含协助医疗机构及他人),情节严重、构成犯罪的,移交司法部门,依法追究刑事责任。