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定点医疗机构专项治理“回头看”新闻发布会 - 新闻发布会
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定点医疗机构专项治理“回头看”新闻发布会

来源: 南通市医疗保障局 发布时间:2021-02-10 字体:[ ]

时间:2021年2月8日10:00

主题:专项治理“回头看”开展情况

地点:政务中心办公大楼15楼东

发布人:徐超市医疗保障局三级调研员

周斌市医疗保障局基金监督处处长

陈艳市医疗保险基金管理中心副主任

主持人:徐建锋市医疗保障局办公室主任

徐建锋:

各位媒体朋友、各位同志:

大家上午好!

欢迎大家出席市医疗保障局举办的新闻发布会。

首先,我代表南通市医疗保障局对参加今天新闻发布会的新闻界朋友和有关单位同志表示热烈的欢迎!对关心、支持医疗保障事业发展的各界朋友表示衷心的感谢!

医疗保障关乎人民群众健康权益,关乎社会和谐稳定,是重大的民生工程、民心工程。医保基金是群众的治病钱、救命钱。确保基金安全始终是医保工作的首要职责。光明棋牌坚持以人民为中心的发展思想,提高站位,系统谋划,精心组织,统筹协调推进定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作,注重治理实效和长期效果。为震慑医疗保障领域违法违纪行为,在医药机构、工作人员和参保人员中构筑“不敢骗、不能骗”的制度体系,推进打击欺诈骗取医疗保障基金工作常态化、制度化、持久化,整顿医疗保障运行秩序,规范医保就医诊疗行为。

出席今天发布会的有:

市医疗保障局三级调研员徐超;

市医疗保障局基金监督处处长周斌;

市医疗保险基金管理中心副主任陈艳;

我是主持人徐建锋。

发布会2.jpg

今天的新闻发布会有三项议程:

一是由三级调研员徐超介绍南通市定点医疗机构专项治理“回头看”活动和2020年打击欺诈骗保基金工作成果。

二是市医疗保障局基金监督处处长周斌通报“打击欺诈骗保维护基金安全”专项治理行动典型案例。

三是回答记者朋友的有关问题。

首先,请三级调研员徐超为大家作简要介绍。

徐超:

各位媒体朋友:

大家上午好!首先感谢新闻界各位朋友及社会各界人士对光明棋牌医疗保障事业的关心和支持。

光明棋牌高度重视医保基金监管,积极贯彻落实国家、省决策部署,在市委、市政府的正确领导下,通过全市医保部门的共同努力,市各相关部门的联合推进、社会各界的积极参与,医保基金监管工作成效显著。近日,新闻媒体曝光了安徽省太和县部分定点医疗机构诱导住院、虚假住院等问题,性质恶劣,影响极坏。国家医疗保障局、国家卫生健康委就此发布了《关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》,要求全国各地以此为鉴,重拳出击集中打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题。我局以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实国家、省医疗保障局决策部署,迅速行动,在全市范围内开展定点医疗机构专项治理“回头看”,集中打击诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题。现将光明棋牌组织开展的定点医疗机构专项治理“回头看”活动情况介绍如下:

一、基本情况

活动自2020年12月21日起,至2021年1月31日结束,覆盖全市所有医保定点医疗机构。“回头看”的重点定在查处打击“诱导住院”“虚假住院”这两大方面:1.诱导住院,指利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式,诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为;2.虚假住院,指采取挂床、冒名顶替等手段,对实际未住院治疗的患者,通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

二、“回头看”专项治理工作开展情况

(一)强化组织保障

为有效贯彻落实此次“回头看”专项行动精神,深刻吸取安徽省太和县多家医院欺诈骗保案件的教训,以案为鉴,局党组高度重视,成立了以我为组长,基金监督处处长周斌、市医保中心副主任陈艳为副组长的“回头看工作领导小组”,基金监督处按照分工承担第一责任人责任,及时与市卫健委沟通协调,联合下发了《关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的紧急通知》,迅速布置召开专项治理“回头看”工作部署会,明确10项检查任务,确定全市332家定点医疗机构作为检查的主要对象,在贯彻国家和省检查重点的同时,光明棋牌增加了日间手术作为重点检查项目,聚焦重点,明确治理责任、细化治理措施、量化治理时限,依法严查,切实提升治理成效。以县(市)区为重点,指导各县(市)区医保局、医保中心等相关单位认真开展专项治理工作,各地医保局分别向市局递交了“回头看”工作责任承诺书,明确各自的职责和工作要求,层层压实责任。

(二)强化宣传教育

一是召开相关会议。活动前期召开了全市专项治理“回头看”工作培训会,对全市医保稽核监管人员进行集中培训辅导,增强“回头看”工作的针对性和成效;活动中期组织相关政策培训考试,对市区225家定点单位医保负责人及部分医保中心工作人员分批开展培训、考试,累计培训350人次,增强定点单位规范服务意识,实施源头治理。整个活动期间累计召开宣传警示会议9场,800多人次参加。

二是通过融媒体、报刊等传媒介质进行宣传和案例警示。通过南通日报发布《关于征集医保定点医疗机构专项治理“回头看”相关问题线索的公告》,完善举报线索处理流程,落实举报奖励措施。同时要求各定点医药机构充分利用电子显示屏、横幅、医院微信号、宣传栏、海报等载体平台在门诊和住院患者中进行全覆盖、无死角宣传,多层面提高群众知晓率和参与度。“回头看”期间全市一共曝光40起典型案例,通过以案示警、以案促改,进一步规范相关医疗机构及医保从业人员的行为自律,形成有力震慑。

三是在这次活动中,要求所有的定点医药机构对标方案要求,把问题找准、查深、挖透,分类剖析问题产生的原因,明确整改措施、整改完成时限和责任人,切实做到即知即改、立行立改、全面整改。做到问题线索查处无积压,监督检查无死角。

(三)建立治理机制

我局按照“一筛查、二检查、三联动、四突击、五督导、六惩戒”方式,开展专项治理“回头看”行动。

一是数据筛查全覆盖。数据筛查精准锁定2020年度住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近、建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算情况6个方面,确定检查对象(本次专项治理范围内的332家定点单位为重点检查对象)。利用大数据—智能监控系统审核定点医疗机构173家次,人工审核数据8721条;远程视频监控回看183家次,2561人次。筛查全市涉及医疗机构疑似数据共252条,涉及疑似违规参保人员数据4091条,根据筛查结果,各地医保部门对定点医疗机构开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查,对疑似数据逐条进行排查。

二是开展现场检查。各地对定点医疗机构开展检查,对于抽查复查中发现的违规问题,共审阅病历3192份,查看病人3792人,走访275人,电话回访360人次。对违法违规问题做定量统计,对难以统计的要做出定性描述。主要违规行为有门诊人证不符、记账与实际不符、超医保限定范围用药等。对100多家定点医疗机构医保负责人进行了约谈警示教育。

三是加强各地协同联动。在前期各地自查清查的基础上,市局又全面摸排全市各地2020年一级及以下定点医院住院人次前6名的医院,按照“双随机一公开”的原则在各地随机抽取4家定点医院作为检查对象,于1月5日开展了异地交叉突击检查工作,共随机检查了全市27家医疗机构。发现少数医疗机构住院管理不严,入院指征把控不严,住院病历书写不规范等问题。

四是抓住重点,突击督导夜查。1月6日晚,我局在1月5日各地医保部门进行异地交叉检查的基础上以“回马枪”方式再次对县市区基层医疗机构进行突击夜查抽查。此次检查由各处室、中心协同合作,由局和医保中心骨干力量分成三个小组采用双随机方式,不打招呼、不要陪同直接进行突击抽查,共检查了如皋、海门、通州5家医疗机构。检查发现部分中医院依然存在住院病人在院率不高等问题,并立即下发整改通知,要求各地迅速查处,严肃整改。

五是接受省级督导。1月18日,省医保局基金监督处处长赵辉带队,从徐州市抽调的精干人员组成的省第一督查组来通督导检查。按照“双随机一公开”原则抽取了如皋市两家二级医疗机构和三家一级医疗机构。检查发现,一些医疗机构依然不同程度的存在重复收费、分解收费、超限量收费、违反医保基金限定支付范围使用医保基金、未取得卫健行政部门批复开展三级、四级手术等问题。下一步,我们将与卫健部门加强沟通协调,以此次督导为鉴,共同抓好整改工作。对督查组交办的违规问题,认真核查,严肃处理。

六是加大惩戒力度。针对存在“欺诈骗保”行为的医疗机构,我局加大惩戒力度,不但要求违规机构及时退回医保基金,并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款,暂停或解除医疗机构的医保定点服务协议;同时还要“追责到人”,对定点医疗机构涉案医务人员,以及存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的工作人员将移交纪检、公安等部门处理。

本次历时近两个月的专项治理“回头看”行动,全市共现场检查定点医疗机构236家,其中夜查77家,联合检查97家,处理违规定点医疗机构97家,追回医保基金157.97万元,处违约金58.62万元,共计216.59万元,暂停医保服务4家。查实虚构医疗服务1例,涉及基金3275.88元,并处5倍罚款,暂停涉案医生医保医师资格1年。

专项治理“回头看”工作目前已告一段落,我们将要求各地医保部门持续发挥集体作战优势,保持专项治理工作的高压态势,对在“回头看”过程中发现的问题,继续开展核查处理,追缴违规基金,曝光典型案例,查处违规人员。

三、下一步打算

目前,专项治理“回头看”工作已暂告一段落,我局以过硬的作风交出比较优异的成绩单。下一步,将继续巩固成果,按照标本兼治原则,持续深化专项治理,确保此次专项治理“回头看”违法违规问题“不反弹”。

一是做到持续用力。专项检查“回头看”活动是推动医保基金监管具体化的工作,推进监管常态化、制度化,贵在“常”“长”二字,坚持发扬钉钉子精神,监管在日常,严在经常,持续用力、久久为功。

二是坚持紧盯问题。紧盯诱导住院、虚假住院等违法行为方面突出问题,扭住治理不松懈,高标准、高质量抓整改。对此次专项治理“回头看”已经基本检查整改完成的定点医疗机构,还会适时组织抽查;对需要长期整治的,加快工作进度,抓紧整治到位。坚持“查处一个违法行为,堵塞一个制度漏洞,健全完善一项制度机制”原则,在逐条逐项抓好专项治理的基础上,见微知著,举一反三,不断深化扩大专项治理“回头看”成果。

三是抓好巩固提升。下一阶段,我局将以此次专项治理“回头看”为契机,抓好建章立制,压实定点医疗机构主体责任,破除思想顽疾,形成发展合力。在各地开展好专项治理“回头看”的基础上,总结好经验、好做法,建立长效制度,切实维护参保人员医疗保障权益。

下面我将简单介绍去年光明棋牌打击欺诈骗取医保基金专项治理的工作成果:2020年,全年现场检查医保定点单位3253家,处理(包括追回违规费用及违约金、暂停医保服务、解除服务协议、移送公安机关等)1828家,追回违规费用及违约金9961.31万元,暂停医保服务55家,移送公安机关侦查1家;处理参保人员(包括约谈、暂停医保卡结算、移送司法机关、退回违规费用等)36人,追回违规费用27.63万元,移送公安机关2人。累计发放举报奖励6837.26元。全市受理医保举报线索105件,办结97件,其中国家局、省局交办举报线索9件,办结率100%。落实“以案释法”制度,公开曝光欺诈骗保典型案例102例。

今天,我就简要介绍这些,欢迎媒体记者朋友和社会各界对光明棋牌医疗保障基金监管工作提出宝贵的意见和建议,也希望你们成为我们医保基金监管的重要力量。

谢谢大家!

徐建锋:

谢谢,接下来,请市医疗保险基金管理中心副主任陈艳通报南通市定点医疗机构专项治理“回头看”活动中的典型案例。

陈艳:

下面通报南通市定点医疗机构专项治理“回头看”活动中的典型案例:

一、关于定点医疗机构欺诈骗保的典型案例

案例1:如东双甸中心卫生院超医保支付范围用药、违反价格管理规定收费骗取医保基金案。

根据有关规定,作出以下处理:1.追回违规费用33179.13元;2.支付违约金33179.13元;3.按定点医疗机构考核扣分标准扣4分。

案例2:启东新城医院重复收费骗取医保基金案。

根据相关规定,作出如下处理:1.追回违规费用71662.00元;2.支付违约金14332.40元;3.对单位负责人进行约谈,责令限期整改。

案例3:启东曙光中西医结合医院部分住院病人检查时不在院骗取医保基金案。

根据相关规定,作出如下处理:1.追回违规费用51181.63元;2.支付违约金10236.33元;3.对单位负责人进行约谈,责令限期整改。

案例4:海门友好医院个人自付费用少付骗取医保基金案。

根据相关规定,作出如下处理:1.追回违规费用25091.48元;2.处以违约金50182.96元;3.约谈医院负责人,责令限期整改。

案例5:平潮镇平潮卫生院新坝分院存在超医保限定范围使用药品骗取医保基金案。

根据相关规定,作出如下处理:1.追回违规费用23811.8元;2.支付违约金23811.8元;3.信用记分2分。

案例6:叠石桥和济中医院空床住院、多收费骗取医保基金案。

根据相关规定,作出如下处理:1.追回违规费用5892.62元;2.支付违约金5892.62元;3.信用记分2分。

案例7:南通市北护理院虚记照护费用骗取医保基金案。

根据相关规定,作出如下处理:1.暂停新增照护保险服务对象六个月;2.居家照护诚信服务信用记分40分,居家照护诚信服务信用等级由B级降至C级;3.追回虚记照护费用的相关费用450元,并处违约金10000元;4.追回通过伪造、变造服务记录套取照护保险基金的相关费用4060元,并处违约金2000元。

二、关于定点零售药店欺诈骗保的典型案例

案例8:南通市通州仁寿大药房连锁有限公司湛兵药房药品进销存不符骗取医保基金案。

根据相关规定,作出如下处理:1.追回违规费用6720元;2.支付违约金5000元;3.信用记分2分。

案例9:南通恒生堂大药房连锁有限公司恒源店收集留存社保卡、虚记留存医疗费用骗取医保基金案。

根据相关规定,作出如下处理:1.解除医疗保险服务协议;2.信用记分40分;3.追回收集留存参保人员社保卡、将参保人员社保卡拿到其他定点单位划卡结算、虚记留存医疗费用的相关费用4706.7元,并支付相应违约金20000元。

三、参保人骗取医保基金曝光典型案例

案例10:如皋市参保人员张某某采用虚假发票骗取大额医保基金案。

根据相关规定,作出如下处理:由如皋市人民法院判决:1.张某某犯诈骗罪,判处有期徒刑三年,缓刑五年,并处罚金人民币五万元。2.追缴人民币509247.97元发还医保基金账户。

案例11:如皋市参保人员谢某某以虚假外伤证明骗取医保基金案。

根据相关规定,作出如下处理:由如皋市人民法院判决:1.谢某某犯诈骗罪,判处拘役四个月,并处罚金人民币三千元。2.追缴人民币10848元发还医保基金账户。

徐建锋:

下面,请进入提问环节,各位记者朋友有感兴趣的问题,可以提问,提问时请报一下所代表的新闻机构。

记者提问:

南通电台:请问怎样领取打击欺诈骗保行为举报奖励?

周斌:只需要满足三个条件:

一是举报情况经查证属实,造成医保基金损失,或因举报避免医保基金损失;二是举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握;三是举报人选择愿意得到举报奖励。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员,可适当提高奖励标准;举报人为定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员,并提供可靠线索的,也将适当提高奖励标准。

南通电视台:请问这次《南通市医疗保险服务医师管理办法》的出台,对于医保医师有什么具体的处理办法吗?

周斌:一是实行积分累计考核。办法规定,医保医师年度内的医疗服务实行积分累计考核管理,每个记分周期共12分,如有违规行为,即扣除相应的分值。在提供医保支付范围的医疗服务行为中,医保医师共有26种违规行为扣分情形,依据违规行为的严重程度,扣分分值设为12分、6分、2分三档,其中,伪造医学文书、虚构医疗事实,通过虚假门诊、住院套取、骗取医保基金等行为,一次性扣12分,将被取消医保医师服务资质,并且两年内不得办理备案。二是建立服务诚信档案。办法明确,建立医保医师的医保诚信服务档案,经办机构和定点医疗机构需将医保医师履行服务协议、遵规守信情况,记入医保医师诚信服务档案,并定期公示医保医师医疗保险诚信服务情况。医保医师采用欺诈、欺骗等手段骗取社会保险基金或待遇(含协助医疗机构及他人),情节严重、构成犯罪的,移交司法部门,依法追究刑事责任。

发布会1.jpg

徐建锋:

由于时间关系,记者提问环节就安排到这里。如果记者朋友还有其他问题,可以在会后与我局相关同志进行交流。

2021年为“十四五”规划和第二个百年奋斗目标开局之年,起好步、破好题意义重大。医疗保障更是涉及千家万户,事关人民群众健康福祉,我局将继续开展好专项治理“回头看”活动,以此为契机,聚焦监管任务,进一步增强做好医保基金监管工作的使命感、责任感。不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。

本场新闻发布会就到这里,谢谢大家 !