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《南通市基本医疗保险高血压、糖尿病门诊用药管理实施细则》的政策解读 - 政策解读
《南通市基本医疗保险高血压、糖尿病门诊用药管理实施细则》的政策解读
来源: 南通市医疗保障局 发布时间:2020-01-06 18:01 累计次数: 字体:[ ]

2019年12月31日,南通市医疗保障局、南通市卫生健康委员会出台了《南通市居民医疗保险高血压糖尿病门诊用药管理实施细则》(通医保发〔2019〕79号)。

一、问:保障对象有哪些?

答:参加光明棋牌居民医保并符合“两病”诊断标准确需采取药物治疗的“两病”患者,经二级及以上定点医院诊断备案后,享受居民医保高血压、糖尿病门诊用药保障待遇。

二、问:“两病”准入标准是什么?

答:(一)高血压准入标准

1.非同日3次静息状态下测量诊室血压,收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg,需采取药物治疗的;

2.一直使用药物治疗,门诊或住院病历中具有三次以上高血压病诊断及用药记录。

具备以上条件中任意一条。

(二)糖尿病准入标准

1.有糖尿病症状(典型症状包括烦渴、多饮、多尿和不明原因的体重下降等)者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病:

(1)任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl);

(2)空腹(禁食时间大于8小时)血浆葡萄糖≥7.0mmol/L(126mg/dl);

(3)75g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)。

2.无糖尿病症状者,需满足以上三项标准中的两项;

3.一直使用药物治疗,门诊或住院病历中具有三次以上糖尿病诊断及用药记录。

三、问:“两病”患者如何进行确诊备案?

答:南通市居民“两病”患者确诊备案分“存量认可备案”和“新增确诊备案”两部分进行。

(一)存量认可备案

以卫生健康部门居民健康档案为依托,截止2019年11月30日,对健康档案中已经明确确诊为高血压或者糖尿病,经1次以上面对面随访管理确认,一直使用药物治疗的居民医疗保险参保人员,经个人申请,在定点乡镇卫生院(村卫生室)、社区卫生服务中心(站)直接办理存量认可备案手续,并按规定享受“两病”门诊用药保障待遇。

(二)新增确诊备案

按照“两病”疾病准入标准,新诊断为高血压或(和)糖尿病的居民医疗保险参保患者,经规定定点医院确诊备案后,按规定享受“两病”门诊用药保障待遇。

四、问:“两病”门诊用药保障待遇有哪些?

答:(一)居民医保“两病”患者按规定办理确诊备案,享受“两病”门诊用药待遇的,自备案之日起,在规定的定点医疗机构发生的符合医疗保险规定的专项门诊用药费用,按照单个病种1600元/年·人,两个病种2000元/年·人的限额,由社会医疗统筹基金按照50%的比例结付。两病门诊医疗费用限额,确诊备案当年按年度限额享受待遇。

(二)居民医保“两病”患者首次办理“两病”确诊备案的,如果当年已经享受居民普通门诊统筹医疗待遇,自办理“两病”确诊备案之日起,按规定享受居民“两病”门诊用药保障待遇,同时停止享受居民普通门诊统筹医疗待遇。年内普通门诊统筹待遇与“两病”门诊用药保障待遇,合计不超过“两病”规定的待遇限额。

(三)原已办理“两病”门诊用药保障待遇的参保人员申请取消“两病”门诊待遇,当年未享受“两病”门诊待遇的,按规定全额享受当年的普通门诊统筹待遇;当年已享受“两病”门诊待遇的,当年不可享受普通门诊统筹待遇,从次年起享受普通门诊统筹待遇。居民“两病”门诊用药保障待遇与居民普通门诊统筹医疗待遇不重复享受。

五、问:“两病”异地门诊用药管理规定如何?

答:(一)长居异地居民医保“两病”患者,凭居住地二级及以上定点医疗机构提供的高血压或者糖尿病确诊证明,向参保地医疗保险经办机构申请办理居民“两病”异地门诊用药保障待遇备案手续,备案后,按规定享受相关待遇。

(二)按规定办理“两病”备案手续的居民医保参保人员,异地就医期间,可在就医地的二级及以下定点医疗机构门诊就医用药,相关待遇按照参保地政策执行。

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